Estudo de coorte
Estudos observacionais em epidemiologia
Objetivos da aula
- Reconhecer quando a coorte é o desenho adequado
- Diferenciar coorte prospectiva, retrospectiva e ambispectiva
- Calcular incidência acumulada, taxa de incidência e risco relativo
- Interpretar risco relativo, diferença de risco e fração atribuível
- Identificar os vieses mais frequentes, em especial as perdas de seguimento
Roteiro da aula
Onde a coorte se encaixa
- Estudos observacionais: o pesquisador observa, sem alocar a exposição
- Coorte: parte da exposição e acompanha os grupos até o desfecho
- Caso-controle: parte do desfecho e busca a exposição no passado
- Transversal: exposição e desfecho medidos no mesmo momento
- Ensaio clínico: o pesquisador aloca a exposição, em geral de forma aleatória
Na coorte, a exposição é conhecida antes do desfecho. É isso que permite medir incidência.
Um exemplo clássico: os médicos britânicos
- Em 1951, médicos registrados no Reino Unido receberam um questionário sobre o hábito de fumar
- Responderam 40.701; a análise de 50 anos incluiu 34.439 homens
- A exposição foi atualizada em novos questionários ao longo das décadas
- O desfecho foi a mortalidade por causa, obtida pelos registros de óbito
- Após 50 anos, fumantes regulares viveram, em média, até cerca de 10 anos a menos
Uma coorte pode ser longa, mas a pergunta é simples: quem foi exposto adoece mais?
Tipos de coorte: pelo tempo
Prospectiva
- A exposição é medida agora
- O desfecho ainda não ocorreu
- Seguimento no tempo real
- Mais controle sobre a medida
Exemplo: recrutar gestantes hoje, medir a exposição e acompanhar o recém-nascido até o desfecho. Custa mais e demora, mas os dados são coletados com o rigor que o pesquisador define.
Retrospectiva
- Exposição e desfecho já ocorreram
- Usa registros e bases existentes
- Rápida e de menor custo
- Depende da qualidade do registro
Exemplo: reconstruir, a partir de prontuários e do sistema de informação, uma coorte de pessoas expostas em 2015 e verificar os óbitos até 2024. O desenho é o mesmo, a coleta é que já está pronta.
Ambispectiva
- Começa no passado
- Segue até o futuro
- Combina registros e coleta nova
- Útil para seguimentos longos
Exemplo: usar o registro de expostos de uma década atrás e continuar o acompanhamento de agora em diante, com novos questionários.
Coorte fechada e coorte aberta
Coorte fechada
- Grupo fixo, sem novas entradas
- Todos começam ao mesmo tempo
- Mede incidência acumulada
- Ex.: vacinados em uma campanha
Quando todos são acompanhados pelo mesmo período e as perdas são pequenas, o risco é a proporção que adoeceu no período.
Coorte aberta
- Entradas e saídas ao longo do tempo
- Seguimentos de durações diferentes
- Mede taxa de incidência (pessoa-tempo)
- Ex.: moradores de um município
Cada pessoa contribui com o tempo em que esteve sob observação e em risco. A soma desses tempos é o denominador da taxa.
Duração do seguimento diferente entre as pessoas pede pessoa-tempo, e não só a proporção.
Quando usar e quais são os limites
Indicações
- Exposição rara
- Vários desfechos para uma mesma exposição
- Necessidade de medir incidência e risco
- Garantir que a exposição vem antes do desfecho
- Estudar a história natural da doença
Como parte de quem é exposto, a coorte permite estudar vários desfechos de uma mesma exposição, como as várias doenças ligadas ao tabagismo.
Limites
- Caro e demorado se o desfecho é raro
- Perdas de seguimento
- Exige amostras grandes
- Exposição e fatores podem mudar no tempo
Para desfecho raro ou com latência longa, o número de participantes e o tempo de seguimento podem tornar a coorte inviável, e o caso-controle passa a ser a escolha.
Perguntar sempre: o desfecho é frequente o bastante para aparecer no tempo de seguimento que cabe no projeto?
Montar a coorte: expostos e comparação
- Definir a exposição com precisão: o que, quanto, desde quando
- Escolher um grupo de comparação da mesma população-fonte, sempre que possível
- Comparar com a população geral só quando não houver grupo interno
- Incluir somente quem está em risco do desfecho, sem o desfecho no início
- Registrar antes do seguimento os confundidores conhecidos
Os grupos devem diferir pela exposição, e não por tudo o mais.
Medir exposição e desfecho
- Critério do desfecho explícito e igual para os dois grupos
- Fonte da informação: exame, registro, prontuário ou sistema de informação
- Avaliação do desfecho sem conhecimento da exposição, quando possível
- Exposição que muda no tempo: reavaliar durante o seguimento
- Registrar a data do desfecho e da saída do estudo de cada participante
Medir a exposição uma só vez, no início, pode classificar mal quem muda de hábito.
Seguimento e perdas
- Perda de seguimento: participante que sai e deixa de ser observado
- Preocupa quando a perda se relaciona com a exposição e com o desfecho
- Planejar formas de contato e registrar o motivo das perdas
- Comparar quem ficou com quem saiu, nas características de base
- Fazer análise de sensibilidade sobre o efeito possível das perdas
Perdas altas e diferentes entre os grupos ameaçam a validade do resultado.
Incidência acumulada e taxa de incidência
Incidência acumulada (risco)
- Novos casos / pessoas em risco no início
- Proporção, entre 0 e 1
- Exige o mesmo período para todos
- Ex.: 40 casos em 200 pessoas = 20%
Responde à pergunta: qual a chance de uma pessoa do grupo adoecer durante o período? Só é interpretável com o período informado.
Taxa de incidência
- Novos casos / pessoa-tempo em risco
- Unidade: casos por pessoa-ano (ou por 1.000)
- Aceita seguimentos de durações diferentes
- Ex.: 40 casos em 800 pessoas-ano = 50 por 1.000
A pessoa-tempo soma o período em que cada participante esteve em observação e em risco. Quem sai por perda ou por desfecho para de contribuir.
A tabela 2x2 e as medidas de efeito
| Com desfecho | Sem desfecho | Total | |
|---|---|---|---|
| Exposto | a = 45 | b = 25 | 70 |
| Não exposto | c = 15 | d = 35 | 50 |
| Total | 60 | 60 | 120 |
a: expostos com o desfecho
b: expostos sem o desfecho
c: não expostos com o desfecho
d: não expostos sem o desfecho
Risco nos expostos = a / (a + b) · Risco nos não expostos = c / (c + d) · RR = razão entre os dois
Interpretar RR, diferença de risco e fração atribuível
- Risco relativo (RR) maior que 1: a exposição se associa a mais risco do desfecho
- RR igual a 1: sem associação; menor que 1: associação com menos risco (proteção)
- Diferença de risco: quantos casos a mais a cada 100 expostos, em pontos percentuais
- Fração atribuível nos expostos = (RR − 1) / RR: parcela do risco dos expostos ligada à exposição
- Sempre apresentar o intervalo de confiança de 95%, não só o valor pontual
RR mostra a força da associação. Diferença de risco mostra o tamanho do problema.
Confundimento e análise
- Confundidor: associado à exposição e ao desfecho, sem estar na via causal
- Restrição, estratificação e padronização, quando há poucos estratos
- Regressão de Poisson ou binomial para razão de taxas ou de riscos
- Modelo de Cox quando importa o tempo até o evento
- No método, declare as variáveis de ajuste e a forma de tratar as perdas
Ajustar não corrige viés de seleção nem de informação.
Os vieses mais frequentes
Seleção e perdas
- Perdas diferentes entre expostos e não expostos
- Trabalhador saudável: quem trabalha é, em média, mais saudável
- Mitigação: reduzir perdas e comparar com a base
Exemplo: em uma coorte ocupacional, quem adoece sai do trabalho e deixa de ser observado. O grupo exposto restante parece mais saudável e a associação é subestimada.
Informação
- Classificação errada da exposição ou do desfecho
- Avaliador que conhece a exposição investiga mais
- Mitigação: avaliador cego e critério único
Exemplo: exames feitos com mais frequência nos expostos encontram mais casos. A diferença vem da vigilância, e não da exposição.
Confusão e tempo imortal
- Fatores ligados à exposição e ao desfecho
- Tempo imortal: período em que o desfecho não pode ocorrer
- Mitigação: ajuste e definição correta do início do seguimento
Exemplo de tempo imortal: contar como exposto o período anterior ao início do uso do medicamento. Nesse tempo o desfecho não poderia ter sido atribuído à exposição.
Verificação rápida
Qual medida a coorte estima diretamente e o caso-controle clássico não estima?
Em uma coorte, 30% dos expostos e 10% dos não expostos desenvolveram o desfecho. Qual é o risco relativo?
Exercício: risco, risco relativo e taxa
- Coorte fictícia de 500 trabalhadores: 200 expostos a um agente ocupacional e 300 não expostos.
- Ao final, 40 expostos e 24 não expostos tiveram doença respiratória crônica.
- Seguimento total: 800 pessoas-ano nos expostos e 1.500 nos não expostos.
- Monte a tabela 2x2 e calcule o risco em cada grupo, o RR e a diferença de risco.
- Calcule a taxa de incidência de cada grupo e a razão de taxas. Discuta um possível viés.
Base didática: dados/exercicio.csv (500 registros, fictícios). Resolução no próximo slide.
Resolução do exercício
| Com desfecho | Sem desfecho | Total | |
|---|---|---|---|
| Exposto | a = 40 | b = 160 | 200 |
| Não exposto | c = 24 | d = 276 | 300 |
| Total | 64 | 436 | 500 |
Risco: 40/200 = 20% nos expostos e 24/300 = 8% nos não expostos
RR = 0,20 / 0,08 = 2,5 (IC95%: 1,6 a 4,0)
Diferença de risco: 12 pontos percentuais. Fração atribuível nos expostos: 60%
Taxas: 50 e 16 por 1.000 pessoas-ano; razão de taxas = 3,1
Os expostos tiveram seguimento mais curto, o que eleva a razão de taxas em relação ao RR. Antes de concluir, verifique perdas e confundimento.
Experimente: mude as células
Com desfechoSem desfecho
Exposto
Não exposto
Risco relativo
IC95%
Diferença de risco
RR = [a / (a + b)] / [c / (c + d)]. Diferença de risco (p.p. = pontos percentuais) = risco nos expostos menos risco nos não expostos. Valores fictícios, para exploração em sala.
Checklist STROBE para coorte
- Título e resumo que indicam o desenho do estudo
- Objetivos e hipóteses
- Fonte dos participantes, critérios de elegibilidade e método de seguimento
- Definição de exposição, desfecho e confundidores, com a fonte de dados
- Quantos participantes entraram, completaram o seguimento e foram analisados
- Tratamento das perdas de seguimento e dos dados faltantes
- Medidas de efeito com intervalo de confiança e variáveis de ajuste
- Limitações, incluindo viés e confusão residual
Referências
- Doll R, Hill AB. The mortality of doctors in relation to their smoking habits: a preliminary report. Br Med J. 1954;1(4877):1451-5.
- Doll R, Peto R, Boreham J, Sutherland I. Mortality in relation to smoking: 50 years' observations on male British doctors. BMJ. 2004;328(7455):1519.
- Rothman KJ, Greenland S, Lash TL. Modern epidemiology. 3. ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.
- von Elm E, Altman DG, Egger M, Pocock SJ, Gøtzsche PC, Vandenbroucke JP. The STROBE statement: reporting observational studies. Lancet. 2007;370(9596):1453-7.
Wanderson Kleber de Oliveira
Epidemiologista e Pesquisador no Hospital das Forças Armadas/Ministério da Defesa
Professor de Medicina no Centro Universitário Uniceplac
Professor de Medicina no Centro Universitário Uniceplac
wandersonepidemiologista.com
@wandersonepidemiologista
